Les causes qui ont entraîné la mort de 189 passagers au cours du vol JT610 du Boeing 737 MAX de la compagnie indonésienne Lion Air sont identifiées. Trois facteurs principaux sont mis en lumière dans le rapport préparatoire du NTSC, l’organisme indonésien en charge de la sécurité des transports. Trois facteurs qui ont semble-t-il fortement contribué à l’accident du Boeing 737 MAX de Lion Air, le 29 octobre dernier.
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Quels sont ces facteurs ?
~ Le premier facteur réside autour d’une erreur potentielle de conception du nouvel équipement anti-décrochage du système de contrôle de vol MCAS (Manoeuvring Characteristics Augmentation System, littéralement traduit : Système d’Augmentation des Caractéristiques de Manœuvre) du Boeing 737 MAX et d’un manque de communication aux compagnies aériennes concernant l’utilisation de ce dernier et surtout sur les moyens de le rendre inopérant.
Il apparaît que dès les manœuvres de taxi-age de l’appareil pour gagner la piste, le manche s’est mis à vibrer pour avertir les pilotes d’un décrochage. A partir du moment où l’équipage a rentré les volets aux alentours des 3 000 pieds d’altitude (soit environ 900 m), les deux pilotes ont lutté pendant plus de dix minutes contre le nouvel équipement anti-décrochage du système de contrôle de vol du Boeing 737 MAX qui n’a cessé de modifier l’assiette* de l’appareil (*angle d’inclinaison/d’attaque) avec de forts mouvements en tangage (du haut vers le bas), soit en adoptant une assiette à piquer -26 fois au total, selon l’enregistreur de vol, avant que l’équipage ne perde le contrôle de l’appareil.
~ Le second facteur est relatif aux pilotes de Lion Air, qui se sont révélés incapables d’identifier ce qui s’est produit et se sont retrouvés dans l’incapacité de couper ou de rendre inopérant le système fautif.
Le précédent équipage avait été victime du même problème mais avait su trouver la commande de désactivation du MCAS, sous forme de deux interrupteurs standard. Le reste du vol s’est déroulé normalement, avec le tangage contrôlé manuellement, l’appareil s’étant posé en toute sécurité à destination.
La procédure est toutefois décrite dans le manuel de vol de l’appareil, mais il est probable que les pilotes aient été perturbés par le mouvement de vibration du manche, ainsi qu’une alerte lumineuse sur le tableau de bord leur précisant que les deux capteurs d’angle d’attaque de l’appareil relevaient des valeurs différentes concernant la vitesse et l’altitude.
~ Le troisième et dernier facteur concerne la compagnie Lion Air, et plus précisément son déficit de maintenance. L’appareil a réalisé quatre vols dans les trois jours précédant l’accident avec des problèmes d’indication de vitesse et d’altitude. Deux jours avant l’accident, un des capteurs d’angle d’attaque a été remplacé et testé, sans que le problème ne soit toutefois solutionné.
